- Agentes cáusticos: aquellas sustancias que producen quemaduras en el tejido con el cual se ponen en contacto.

- Agente corrosivo: compuesto químico capaz de producir lesiones químicas directas sobre el tejido.

* La exposición a agentes con extrema acidez:

ph < 2

alcalinidad pH > 12 : SEVERO DAÑO TISULAR

CÁUSTICOS

Las sustancias consideradas cáusticas son un amplio grupo de productos de uso doméstico, industrial o de otro tipo, que tienen como características común su carácter químico, ácido o básico fuerte.

MECANISMO DE ACCIÓN

Las sustancias cáusticas tienen propiedades diferentes y singulares debido a su pH, pero todas tienen en común la capacidad de causar lesiones químicas directas en los tejidos.

- Los pH capaces de originar lesiones son para los ácidos <4 y para los alcalinos > 12 -

* Son cáusticas debido a su pH que condiciona LA LESIÓN o DESTRUCCIÓN DE TEJIDOS con los que se pone en contacto directo.

* La GRAVEDAD de las LESIONES depende principalmente de: La concentración del producto ( porcentaje de ácido o álcalis que contenga y su osmolaridad) así como el VOLUMEN INGERIDO y de las superficies afectadas.

* LOS ÁCIDOS PRODUCEN LESIONES MÁS GRAVES EN EL ESTÓMAGO.

* Los Álcalis en el ESÓFAGO probablemente por el efecto neutralizante del Ac. Clorhídrico en el estómago.

* Los Álcalis provocan disolución de las proteínas, al formar proteinatos.

ÁLCALIS CÁUSTICOS

- Álcalis cáusticos: se incluyen en este grupo TODOS AQUELLOS PREPARADOS QUE POSEEN UN PH SUPERIOR A 11.

Habitualmente son productos domésticos:

- Limpia hornos: Amoníaco

- Detergentes con amoníaco, amonio cuaternario (bialcol)

- alguicidas de piscinas: Amoníaco

- industriales: cal viva, cemento, etc.

- pilas alcalinas y las pastillas de permanganato de potasio

- soda cáustica: hidróxido de sodio (quemadura de esófago)

- carbonato de potasio

- ácidos desincrustantes

- detergentes de lavavajillas

- hidróxido de potasio

- hidróxido de sodio

- quita pinturas

- hipoclorito de potasio

- Limpia inodoros

- Mono, Di y Trietanolaminas

- permanganato de potasio

- peróxido de sodio

- potasa cáustica (KOH)

- soluciones amoniacales

- cloruro férrico

- Paraformaldehído > 5 %

- Gránulos de bisulfato de sodio

- sulfato de zinc > 50%

- Formaldehído > 5%

- peróxido de metiletilcetona

- Fenol > 5%

- Hidróxido de sodio

- Cloruro de zinc > 10%

- fosfato trisódico.

CARACTERÍSTICAS

* sustancias con carácter ácido

* habitualmente se encuentran en la casa como productos domésticos, suelen ser:

- agua oxigenada (aunque es muy poco cáustica a las concentraciones habituales 10-20 %)

- ácido oxálico y ácido hipofluórico (antioxidantes o limpia metales)

- ácido clorhídrico (agua fuerte, salfuman)

* en las industrias y laboratorios se utilizan una multitud de ácidos, todos ellos suelen tener un pH inferior a 3.

ÁCIDOS CÁUSTICOS

ÁCIDOS CÁUSTICOS DE USO FRECUENTE:

- Lejía= tricloruro de Hierro + Ac. clorhídrico (Ac. Muriático)

- blanqueadores de ropa = Cloramina T y Ac. Clorhídrico

- Desatascadores= Ac. Sulfúrico.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

* Antecedentes de la ingestión del cáustico, en adulto habitualmente con fines suicidas.

* Cuadro clínico de abdomen agudo asociado a dolor retroesternal, shock, insuficiencia respiratoria y enfisema subcutáneo en cuello y tórax.

SÍNTOMAS DE LA INTOXICACIÓN AGUDA

el cuadro clínico varía en función de la CONCENTRACIÓN DEL ÁCIDO o ÁLCALIS y/o VOLUMEN INGERIDO, así como la ZONA AFECTADA (ojos, boca, etc). o VÍA DE EXPOSICIÓN (en ocasiones se inhalan los vapores tóxicos de las reacciones químicas de los álcalis con otras sustancias.

MANIFESTACIONES LEVES

- Ingestión por V.O cuando el álcalis ingerido es LEJÍA (suele contener 3-10% de hipoclorito de sodio) o un ácido muy diluido:

* Intensa salivación

* quemazón

* dolor bucal y retroesternal

* pueden aparecer vómitos y malestar general

* ocasionalmente hay edema de laringe y faringe (por sus propiedades corrosivas e irritantes)

* si se ingirió una cantidad suficiente puede aparecer esofagitis ulcerativa o no ulcerativa

* localmente la mucosa tiene un aspecto blanquecino (como enjabonado) con esfacelación y superficies sangrantes en labios, lengua, cara interna de las mejillas y orofaringe

* la ausencia de signos o síntomas orofaríngeos no excluye que hayan lesiones cáusticas en el esófago.

* La lejía en el estómago forma Ac. hipocloroso al reaccionar con el Ac. Clorhídrico

* la formación de gases a nivel gástrico suelen provocar: TOS IRRITATIVA, síntomas de asfixia y ocasionalmente edema pulmonar

* en ocasiones, LOS CÁUSTICOS ORIGINAN INTOXICACIONES POR LA SIMPLE INHALACIÓN DE SUS VAPORES.

Por ejemplo:

cuando la dueña de casa mezcla, lejía u otros álcalis con detergentes que tienen amoniaco; esta mezcla desprende gas cloro el cual produce náuseas, cefalea, rinitis, irritación respiratoria y disnea.

La mezcla de lejía con desatascadores en polvo desprende gases todavía más peligrosos (oxido de azufre, gas cloro, etc) pudiendo aparecer: irritación grave de las vías aéreas hasta edema pulmonar.

este cuadro también puede ocurrir cuando se aplica limpia hornos en aerosol a un horno aún caliente.

MANIFESTACIONES GRAVES

Cuando se ingiere álcalis muy concentrados (desatascadores, limpia-hornos, etc) o ácidos fuertes:

- a los síntomas anteriores se agregan:

* esofagitis ulcerativa grave

* perforación esofágica

* mediastinitis

* hemorragia digestiva alta

* perforación gástrica

* peritonitis

se manifiesta con:

- taquicardia

- cianosis

- disnea

- polipnea

- hipotensión

- shock

- abdomen agudo

* Sepsis después de 48 horas.

El ácido hipofluórico, los fluoruros y oxalato utilizados como antioxidantes y limpia metales, inducen:

* hiperexcitabilidad neuromuscular

* convulsiones

* hipomagnesemias

* lesiones cáusticas intensas

* hipocalcemias

Ocasionalmente en los momentos iniciales el paciente puede permanecer asintomático, aún en intoxicaciones potencialmente letales.

EXÁMENES DE LABORATORIO

siempre que se sospeche de ingesta de cáusticos realizar endoscopía

1) SANGRE:

* Hemograma - Gasometría arterial - Electrolito - Calcemia - Fosfemia - etc.

2) ESOFAGOSCOPÍA:

* Precoz y a las 48 hs, sin forzar, para ver el máximo de lesiones.

Su empleo debe ser extremadamente cauteloso, no descendiendo por debajo de áreas necróticas y con mala visibilidad.

* CONTRAINDICACIONES:

- Obstrucción de la vía áerea o distress respiratorio

- sospecha de perforación

- quemadura de 3º grado en hipofaringe y/o laringe.

3) Evaluación Endoscópica Alta

LESIONES ESOFÁGICAS

- Primer grado: Hiperemia de mucosa, edema y desprendimiento de placas mucosas. Afectación exclusiva de la mucosa

- Segundo grado: Ampollas, úlceras, hiperemia y exudado membranoso de la mucosa. Afectación de la pared esofágica

- Tercer grado: Afectación de la pared esofágica y tejido periesofágico, mediastínico, pleural o peritoneal.

4) Rx de Torax:

En busca de neumomediastino o derrame pleural (con determinación de amilasa en líquido pleural)

Controlar nuevas placas a las 24 y 48 hs.

5) Rx. de abdomen simple:

buscar aire subdiafragmático (neumoperitoneo) y aire cuando se diseca la pared de la víscera perforada (en niños).

TRATAMIENTO

* NO INDUCIR VÓMITO

* NO ADMINISTRAR "NEUTRALIZANTES" (Tipo bicarbonato de sodio si es un ácido o ácidos débiles como vinagre y limón si es cáustico alcalino) dado que la reacción exotérmica que se produce aumentará las lesiones (puede alcanzarse temperatura de hasta 80ºC)

* NO DAR CARBÓN ACTIVADO

* NO INSTALAR SONDA NASOGÁSTRICA

* IRRIGAR TODAS LAS ÁREAS CONTAMINADAS CON CANTIDADES GENEROSAS DE AGUA

* ANTIÁCIDOS: RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS EN ADULTO,

EN NIÑOS: 1 - 2 MG/KG/DOSIS (Dosis úlcera stress)

* ANALGÉSICOS I.V PARA CONTROLAR EL DOLOR

* DIMECAÍNA GEL FRÍA TÓPICA

* Tratamiento de SHOCK, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, SEPSIS, HIPOCALCEMIA (ÁCIDO OXÁLICO o ÁCIDO HIDROFLUÓRICO).

* TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS COMPLICACIONES

* PERFORACIÓN ESOFÁGICA: ESOFAGOSTOMÍA CERVICAL + ASEO MEDIASTÍNICO, YEYUNOSTOMÍA DE ALIMENTACIÓN.

* PERFORACIÓN GÁSTRICA: LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA, GASTRECTOMÍA.

* ESTENOSIS ESOFÁGICA: DILATACIONES ENDOSCÓPICAS.

TRATAMIENTO/ EXPOSICIÓN ORAL

* Aspiración gástrica y lavado gástrico con volumen controlado.

* corticoides: su eficiencia es máxima si se emplea dentro de las primeras 24 hs en dosis altas y por un máximo de 48 hs (evitaría la aparición o progresión de lesiones esofágicas según algunos autores).

* hidrocortisona:

- Adultos: Dosis de carga 1 g IV seguido de 500 mg IV cada 4-6-8 hs de acuerdo a evolución.

- Niños: Dosis de carga 100 mg/Kg (máximo 1 gramo) seguido de 50 mg/Kg/día, fraccionado cada 4-6-8 hs de acuerdo a evolución.

SE ACONSEJA SU USO EN:

- Las quemaduras de 2º y 3º grado y en el edema laríngeo.

CONTRAINDICADO SI HAY PERFORACIÓN ESOFÁGICA O SI LAS LESIONES SON PRINCIPALMENTE GÁSTRICAS

Régimen cero y alimentación parenteral hasta que la endoscopía haya confirmado la cicatrización de las lesiones.
La ingesta oral se reinicia con alimentación isotónica a temperatura ambiente (ADN O ENSURE) y helado de piña (al agua).
ATB solo en caso de perforación esofágica, mediastinitis o neumonía.
tratamiento del shock, insuficiencia respiratoria, sepsis, hipocalcemia (ingestión de ac. oxálico o ac. hidrofluórico).

TRATAMIENTO/ EXPOSICIÓN INHALATORIA

* Descontaminación:

- saque al paciente al aire fresco

- monitoree la función respiratoria

- si aparece tos, disnea evalúe la irritación del tracto respiratorio

- administre oxigeno humidificado al 100% y ventile mecánicamente si es necesario.

* Injuria por inhalación:

- oxígeno

- Rx de tórax

- GSA

* Si hay edema pulmonar considere:

- PEEP

* Corticoides: (pueden ser beneficiosos, se recomienda por vía inhalatoria):

- Vía IV en dosis altas

- ATB (antibiótico) solo si hay evidencias de infección.

* Evalúe lesiones esofágicas y de otros sitios (laringe)

* Monitoree función respiratoria y aparición de signos de distress respiratorio.

TRATAMIENTO / EXPOSICIÓN OCULAR

Descontaminación

- los ojos deben ser irrigados con cantidades copiosas de agua tibia por lo menos 15 MINUTOS (si la irritación, dolor, lagrimeo o fotofobia persiste, debe ser evaluado por el oftalmólogo).

Irrigación

- irrigue con solución salina estéril por lo menos por 1 hora o hasta que los fondos de saco superior e inferior no contengan partículas y su pH sea neutro (usar papel de pH).

Evaluación del daño ocular

- Puede tomar 48 a 72 hs post quemadura

- evaluar correctamente el daño ocular

- se evalúa en base al grado de opacificación corneal y perilimbar.

Tratamiento del daño ocular

- si es menor, midriáticos tópicos y antibióticos puden ser suficiente.

- si es más extenso derivar al oftalmólogo.

TRATAMIENTO / EXPOSICIÓN DÉRMICA

Descontaminación

- Lave el área expuesta con jabón y agua.

CORROSIVOS

- Ac. Acético >= 50%

- carburo de calcio

- Cloruro de cobre

- bicloruro de mercurio

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